L'utilisation de diverses méthodes de psychothérapie chez les patients atteints de schizophrénie présentant un comportement psychogène prolongé Le problème de l'étiologie de la schizophrénie, puisqu'elle a été identifiée comme une forme nosologique indépendante, reste en suspens. Les tactiques de psychothérapie dépendent en grande partie des théories et des modèles de cette maladie. Les théories biologiques les plus courantes et scientifiquement étayées sont celles des neurotransmetteurs, de la dysontogénétique et de la génétique. Les modèles qui considèrent les influences psychogènes dans le développement de la maladie comme décisives ne se sont pas encore justifiés. Parallèlement, tout au long de la période d'étude de la question, de nombreux chercheurs ont noté l'importance des influences psychogènes dans le développement de la schizophrénie et leur influence sur la dynamique et le contenu des troubles psychopathologiques (I.K. Yanushevsky 1948, S.V. Gerasimov 1969, Yu.A.Ilyinsky, G.V. Morozov 1975). L'une des questions historiquement importantes est l'influence d'un comportement psychogène prolongé sur le tableau clinique et la dynamique de la schizophrénie. Cependant, il existe très peu d'études consacrées à ce sujet, qui est associé à certaines difficultés pour vérifier l'influence des psychogénies prolongées sur l'évolution de la maladie. On sait que notre république est dans un état de conflit, à la suite de quoi. environ un million de réfugiés et de personnes déplacées ont quitté leur foyer. Pour eux, ce problème reste d'actualité à ce jour et reste non résolu. Les influences psychogènes énumérées ne pouvaient qu'affecter la clinique et la dynamique des réfugiés et des migrants forcés atteints de schizophrénie. À cet égard, la thérapie, et en particulier la correction psychothérapeutique de ce contingent. des patients atteints de schizophrénie présente un grand intérêt. Les avantages du recours à la psychothérapie chez les patients schizophrènes ne font généralement aucun doute. Cependant, dans la pratique, cet aspect du traitement ne reçoit pas suffisamment d’attention. Cela est dû en partie à des résultats discrets et progressifs, assez difficiles à évaluer objectivement, contrairement aux résultats de la pharmacothérapie. D'autre part, il y a le problème de la formation du personnel, qui est associé à des coûts économiques importants. La faible progression du processus justifie le recours à la psychothérapie comme l'une des principales. plus l'évolution est maligne, moins la psychothérapie a un poids spécifique et, dans ces cas, la psychothérapie est plus souvent utilisée lors d'états de rémission ou de carence. Lors du choix des méthodes et techniques psychothérapeutiques, les caractéristiques de l'attaque, la forme et le type d'évolution de la schizophrénie sont prises en compte. ((()) Tout d'abord, il faut clairement imaginer les spécificités de la tâche de la psychothérapie pour la schizophrénie. Il est difficile d'imaginer une réduction, une guérison complète de manifestations de l'essence de la maladie comme l'autisme et la dissociation, qui ont sans aucun doute un nature biologique. Dans l'ensemble, la tâche de l'intervention psychothérapeutique se résume à la compensation de cette symptomatologie, le bon équilibre entre la thérapie biologique et la psychothérapie est très important ; les deux processus ne doivent en aucun cas être considérés comme une alternative à la psychothérapie ; pharmacothérapie. La psychothérapie doit viser principalement à améliorer les capacités de communication des patients (H. Enke 1966, B 1980, H. Weise 1979, View 1991), « est déterminée. par le degré de réussite de l'inclusion de la psyché dissociée du patient dans un contexte créé artificiellement, mais toujours social, dans lequel le patient rétablit la capacité de naviguer dans les facteurs et les normes sociales, s'appuie sur sa propre expérience passée, développe ses compétences de rôle. La psychothérapie cognitive (A. Beck) est considérée par la plupart des auteurs comme la méthode d'influence psychothérapeutique la plus efficace sur la schizophrénie. De nombreux chercheurs considèrent les troubles cognitifs liés à la schizophrénie comme la manifestation centrale de la maladie. Pour traiter les patients, des méthodes thérapeutiques sont utilisées visant à améliorer laou une autre sphère cognitive, on leur apprend à détecter les facteurs de stress à l'aide d'émotions négatives, à identifier les pensées automatiques et à procéder à leur analyse, révision et adaptation ultérieures à des conditions spécifiques (entraînement cognitif classique). La psychothérapie rationnelle en tant qu'approche non spécifique est également très efficace pour prévenir les rechutes (P. Dubois), développer chez le patient une attitude positive envers la thérapie médicamenteuse, l'activité professionnelle, etc. son potentiel d’efficacité dans le traitement de la schizophrénie n’est pas suffisamment exploité. La complexité du problème réside dans le fait que les caractéristiques de pensée des patients atteints de schizophrénie, telles que la dissociation, la diversité, l'autisme, la pensée irrationnelle, magique et archaïque, rendent difficile la réalisation d'une psychothérapie cognitive sous sa forme classique d'intervention psychothérapeutique. le traitement d'un processus endogène compliqué de psychogénicité est étroitement lié au problème d'orientation motivationnelle des patients atteints de schizophrénie. Comme on le sait, chez ces patients, il y a une diminution de la motivation pour l'activité (cela a été souligné par E. Kraepelin), qui est associée à des symptômes de déficit caractéristiques du processus schizophrénique (autisme, engourdissement émotionnel-volontaire). Ainsi, les déficiences cognitives, telles que l’instabilité de l’attention, sont secondaires à une diminution de la motivation. Il existe des travaux [11] qui ont étudié l'effet de l'introduction de stimuli motivants sur l'évolution de la maladie. À la suite de ces études, une augmentation de l'activité, du niveau de régulation et du contrôle de l'activité a été constatée chez un certain nombre de patients. Selon les auteurs de l'ouvrage (Kritskaya V.P., Meleshko T.K., Polyakov Yu.F.), la répétition de motivations privées peut en outre conduire à leur consolidation dans des traits de caractère : « Le problème d'une telle transformation des motivations situationnelles en motivations personnelles est l'un des le plus difficile et en même temps le plus important dans la pratique correctionnelle »[11]. Dans le même temps, on sait que dans des situations extrêmes, pour résoudre des problèmes, une personne doit mobiliser toutes ses forces vitales. En d’autres termes, les problèmes survenant dans une situation stressante sont d’importants facteurs de motivation. indiquent une violation de la conscience de soi chez les personnes atteintes de schizophrénie comme une autre raison de la faible efficacité de l'approche cognitive classique. En alternative, dans le cadre de la méthode cognitive, une approche plus large a été développée - la psychoéducation, qui vise à adapter le comportement du patient dans son ensemble à l'environnement social et se concentre sur des indicateurs généraux - le nombre d'hospitalisations, la qualité de rémissions. Outre le travail individuel, un travail est réalisé beaucoup plus souvent avec les proches du patient dans le cadre de thérapies familiales et de groupe pour plusieurs familles (M Goldstein 1978, J. Falloon, L. Dixon, 1995 A. Lehman 1995), et ces dernières , selon les résultats de la recherche, s'est avéré le plus efficace (W. Mc Farlane). La psychothérapie comportementale est utilisée comme outil auxiliaire, souvent sous la forme d’une « formation assertive ». Il vise principalement à améliorer les compétences de communication, réalisées sous forme de mises en situation possibles dans l'environnement social où cette compétence est souhaitée, à travers son renforcement positif, et en bloquant les comportements indésirables. Les capacités de la méthode sont limitées par le fait que, sans affecter la personnalité d'un patient atteint de schizophrénie dans son ensemble, elle n'affecte que certains aspects limités du comportement, tels que la capacité d'entrer spontanément en conversation avec les autres, d'exprimer de manière adéquate les sentiments qu'ils éprouvent facialement et maîtriser la technique du contact visuel. Une combinaison de thérapie cognitive et comportementale est souvent utilisée. La thérapie cognitivo-comportementale est utilisée pour soulager les symptômes de la maladie et améliorer l'estime de soi, le fonctionnement social et la conscience de son état. Certaines techniques (V. Drury 1996) sont utilisées même dans les psychoses aiguës, atténuant les effets négatifs qui surviennent après la sortie de l'état psychotique.symptômes. Contrairement aux méthodes cognitivo-comportementales, les techniques suggestives ne sont pratiquement pas utilisées dans le traitement de la schizophrénie. Cependant, contrairement à la croyance populaire, des méthodes suggestives de psychothérapie, en particulier l'hypnose ericksonienne, peuvent être utilisées avec succès pour traiter les patients atteints de schizophrénie ; par exemple, pour fournir une sédation générale, pour les obsessions et les sénestopathies au sein de la schizophrénie, pour la formation à l'utilisation des ressources internes (PNL). La relative faible efficacité de l'approche suggestive directive et de l'autoentraînement (Garcia J) peut s'expliquer par la méfiance de nombreux patients, ainsi que par la présence d'idées d'influence et d'automatisme mental chez eux. D'autre part, il n'existe pas de directions psychothérapeutiques qui n'utilisent pas à un degré ou à un autre les états de suggestion ou de transe. On sait que le fondateur du mouvement psychodynamique, S. Freud, a utilisé l'hypnose directive au début de sa pratique psychothérapeutique. Plus tard, ayant déjà développé la théorie de la psychanalyse, il a avancé l'idée que, dans la schizophrénie, le « moi » déborde d'énergie libidinale, qui constitue l'essence de l'état psychotique, alors que normalement la libido est dirigée vers des objets extérieurs (lien). . Freud a qualifié les troubles psychotiques de « névroses narcissiques », en les comparant aux « névroses de transfert ». Cependant, l'application pratique de la psychanalyse classique a convaincu Freud de l'irréversibilité psychologique des symptômes schizophréniques, et le thérapeute qui a entrepris le traitement de tels patients « a commis une erreur pratique ; il a été responsable de dépenses inutiles et a discrédité sa méthode de traitement. tenir sa promesse de guérison. » [Freud, Sigmund : Au début du traitement. Dans Documents rassemblés, Vol. 2. Londres, Hogarth, 1933.] Après qu’E. Bleuler ait étendu les idées de Freud à la psychose, les premiers travaux sérieux sur le traitement des patients schizophrènes par la méthode psychanalytique remontent à C. Jung, qui a proposé la théorie psychosomatique de la schizophrénie. Jung a été l'un des premiers spécialistes à avoir commencé à utiliser la psychothérapie individuelle en travaillant avec des patients schizophrènes : « ... l'expérience pratique m'a convaincu que les troubles schizophréniques peuvent être traités et guéris. », « Il existe de nombreuses maladies bénignes et transitoires clairement schizophréniques, non il faut déjà mentionner les psychoses latentes encore plus fréquentes, qui commencent de manière purement psychogénique, se déroulent de la même manière psychogène et sont guéries par des méthodes purement psychothérapeutiques. Ceci s’observe également dans les cas graves. Dans ses études, K. Jung est arrivé à la conclusion que les symptômes productifs, tels que les hallucinations et les délires, se développant avec la « démence précoce » constituent une percée dans le « moi » du patient de conflits non résolus refoulés dans la sphère inconsciente de la psyché, qui, le remplacement de la réalité extérieure (qui ne pouvait s'expliquer uniquement par la répression sexuelle, contrairement au pansexualisme de Freud) conduisait à une dissociation propre à une maladie donnée. Dans le même temps, Jung établissait des parallèles intéressants entre la dissociation schizophrénique et hystérique. Grâce à l'analyse de patients atteints de schizophrénie, K. Jung arrive au concept d'« inconscient collectif » : « C'est le recours fréquent à des formes et des complexes d'associations archaïques observés dans la schizophrénie qui m'a d'abord incité à réfléchir sur l'inconscient. .» Au cours de l'étude des processus mentaux, Mélanie Klein, disciple de Freud, arrive à la conclusion que même les nouveau-nés sont sous l'influence de deux forces polaires opposées qui donnent lieu à des conflits précoces. Cette idée a constitué la base de la position paranoïde-schizoïde en psychanalyse. L'une des directions indépendantes issues de l'école psychodynamique est le psychodrame. La méthode psychodramatique de J. Moreno, utilisée avec des patients schizophrènes sur la scène d'un théâtre psychodrame, permet de donner aux images et contenus intrapsychiques l'apparence de la réalité extérieure. Le patient a la possibilité d'entrer en contact étroit avec ses produits psychopathologiques, par exemple comment les « voix » avec lesquelles il peut parler changeront avec elles.rôles, comprenez leur sens dans votre drame intrapsychique, délire (y compris paraphrénique), dont l'intrigue peut aussi se jouer sur scène. Dans ce cas, le patient sélectionne dans le groupe les participants qui incarneront les personnages de son délire. Habituellement, contrairement aux attentes des patients, les autres membres du groupe, après une telle production psychodramatique, sympathisent sincèrement avec lui dans ses expériences. Avant le jeu psychodramatique, l'attitude du patient envers les membres du groupe qui l'entoure est généralement froide et formelle, mais après leur participation empathique et les sentiments qui l'accompagnent, l'attitude change généralement de manière significative, créant la possibilité d'une plus grande intimité, compréhension et même amitié. . Une telle expérience de proximité et de chaleur humaine, selon G. Leits, « est en soi précieuse pour les schizoïdes solitaires ou les patients schizophrènes isolés du monde extérieur ». Une autre méthode qui s’est éloignée de la psychanalyse et s’est transformée en un système indépendant est l’analyse transactionnelle. Selon E. Berne, adepte de la direction psychodynamique et fondateur de la méthode d'analyse transactionnelle, « le Parent exceptionnel est très courant chez les schizophrènes ; dans ces cas typiques, l'exception est la principale défense contre l'activité spontanée archéopsychique. De telles personnes sont les plus difficiles à accepter l’existence d’un enfant.» Il a soutenu que les schizophrènes en convalescence réussissent mieux sur six ou douze mois dans des groupes où le thérapeute utilise une approche de soutien ou parentale plutôt qu'une approche psychodynamique ou transactionnelle adulte. Comme alternative aux méthodes cognitivo-comportementales d'une part et aux méthodes psychodynamiques d'autre part, on utilise la méthode de la Gestalt-thérapie, qui comprend néanmoins quelques techniques de psychodrame (« deux chaises ») et les termes d'E. Bern (« supérieur » et « "chiens inférieurs"). Selon F. Perls, fondateur de la Gestalt-thérapie, une personnalité saine et holistique est bien orientée dans le monde qui l'entoure et est capable de travailler pleinement et activement. « Dans les États schizophréniques extrêmes, un côté est complètement perdu. Dans les états schizophréniques extrêmes, la personnalité est complètement détachée, elle manque d'action et le type paranoïaque manque de sensibilité. Ainsi, s’il n’y a pas d’équilibre entre les sentiments et les actions, il n’y a pas de soutien. » L'approche Gestalt, selon Laura Perls, « n'est pas utile pour travailler avec des patients très perturbés et n'est pas du tout applicable avec une personne schizophrène ou paranoïaque. Fritz Perls le savait très bien et ne travaillait tout simplement pas avec les participants au séminaire s'il sentait la possibilité de troubles schizoïdes ou paranoïaques. Les opinions ci-dessus des fondateurs de la méthode concernent l'utilisation de la Gestalt-thérapie dans son sens classique, lorsqu'elle est utilisée. s'effectue dans un groupe où le leader prend une position directive sans ambiguïté, les patients deviennent frustrés, des symptômes comme l'anxiété sont utilisés pour mettre en œuvre certaines techniques. Cependant, cela ne signifie pas du tout que l’approche Gestalt elle-même, ou ses techniques individuelles, ne sont pas applicables à la schizophrénie, sous l’une ou l’autre de ses formes ou stades de développement. Cela ouvre la voie au développement de techniques de Gestalt complexes, prenant en compte les spécificités de la population de patients. Conclusions : 1) Les données présentées dans la brève revue ne révèlent donc pas d'avantage significatif de l'une ou l'autre méthode d'influence psychothérapeutique sur les personnes atteintes de schizophrénie. Aucune des méthodes ne prend en compte à la fois les caractéristiques biologiques, psychologiques et sociales de cette maladie. La remarque de Jung à ce sujet est très appropriée : « … la psychothérapie des cas graves se limite à un cadre relativement étroit. Ce serait une erreur de penser qu’il existe des méthodes de traitement plus ou moins adaptées. À cet égard, les prémisses théoriques ne veulent pratiquement rien dire. Et d’une manière générale, il faudrait arrêter de parler de méthode. Ce qui est primordial pour le traitement, c'est l'implication personnelle, les intentions sérieuses et le dévouement, voire le sacrifice de soi du médecin. »2) En général, le recours à la psychothérapie chez les patients atteints de schizophrénie est, 1933.