PROBLÈME PSYCHOSOMATIQUE DE LA POSITION DE RECONSTRUCTION DE LA QUALITÉ ZHIZNIK.V Pavlov, kmnDirecteur de l'Institut Gestalt d'Europe de l'EstLa pertinence des problèmes cliniques, traditionnellement classés comme « troubles psychosomatiques » (PD), ne nécessite pas de preuve. Chaque année, de nouvelles unités nosologiques s'ajoutent à la liste PR ; l'information selon laquelle plus de 30 % des patients d'un interniste peuvent être classés dans l'un ou l'autre domaine de la « psychosomatique » a été confirmée statistiquement à plusieurs reprises ; Des départements spécialisés sont ouverts, des conférences sont organisées, des articles scientifiques sont rédigés. Dans le même temps, les experts notent l'absence d'un cadre méthodologique unifié adéquat pour comprendre les mécanismes de formation et de développement de la maladie de Parkinson. Dans la communauté professionnelle, il existe un manque évident de compréhension : que faire exactement en cas de problème chez un patient particulier ? classé comme psychosomatique. Quel est l’équilibre entre traitement pharmacothérapeutique et psychothérapie ? S’il s’agit d’une psychothérapie, alors de quel type et pour quels troubles ? Comment évaluer l’efficacité de la psychothérapie ? Est-il nécessaire de convaincre le patient/client de la nécessité d'une hospitalisation ou un traitement ambulatoire suffit-il ? Depuis 2001, face à ces questions cliniques et à d'autres similaires, l'équipe de l'Institut de Gestalt d'Europe de l'Est (VEGI) s'est engagée dans des développements scientifiques et pratiques ? dans le domaine de la reconstruction de la qualité de vie (QOL). RQL est une nouvelle direction dans la méthodologie des pratiques d'aide, couvrant un large éventail de problèmes. À un pôle – dans la « zone rouge » du continuum d’autosuffisance – se trouve la pathologie somatique terminale. À l'autre pôle - dans la « zone verte » - se trouvent les difficultés du niveau psychologique qui surviennent chez des personnes pratiquement en bonne santé dans la vie quotidienne, et les problèmes du niveau de croissance personnelle. L'une des tâches centrales du RQL est de développer une compréhension des principes sur la base desquels des décisions spécifiques seront prises concernant les tactiques de prestation de soins aux patients et aux clients. Les concepts centraux du RQL sont les concepts de « qualité de vie » et d'« autonomie ». C'est en fonction du niveau d'autonomie évalué que le spécialiste RQL décide du choix préférentiel de l'une ou l'autre tactique de travail dans chaque cas. En soulignant la relation entre RQL et le domaine des relations publiques, il convient de mentionner l’infidélité et la dépravation du terme même de « psychosomatique ». Sans entrer dans le détail de cette question, fondamentale d’un point de vue méthodologique, notons seulement que le dualisme immanent de ce terme induit dans un premier temps le praticien pensant en erreur, en suggérant que « corps » et « âme » devraient être considérés comme soi-disant séparés. entités. Le concept holistique, qui s'est développé depuis environ quatre-vingts ans depuis les travaux fondateurs de Jan Smuts, n'a pas encore développé un nouvel appareil descriptif capable de décrire de manière plus adéquate le domaine que l'on appelle aujourd'hui traditionnellement « psychosomatique ». Dans le même temps, les réalisations des neurosciences modernes (Antonio Damasio) indiquent clairement qu’il est impossible de concevoir des « cognitions » qui soient en quelque sorte séparées des « émotions » et vice versa. Il est évident que le système de formation des spécialistes aux métiers d’aide doit être considérablement modifié, acquérant les qualités d’un paradigme différent qui permet de repenser le fait de l’unité du corps humain. Ce n'est qu'après cela que les conditions seront réunies pour le développement d'un nouvel appareil conceptuel et l'introduction de nouveaux principes dans la pratique du travail avec les patients/clients. Ajoutons seulement qu'il est gratifiant de constater le leadership idéologique des représentants de l'approche Gestalt et du RQL dans ce domaine. Non seulement Jan Smuts et Frederick S. Perls, mais aussi les scientifiques modernes de la Gestalt mettent en pratique les idées sur l'unité du corps humain, en traçant toujours les sorties « navette » du « mental » au « somatique » et vice-versa, en s'appuyant sur la phénoménologie. et en même temps en évitant la plaque métapsychologique fantastique, qui, à notre avis, réduit l'efficacité des pratiques psychanalytiques dans le travail avecPR. Les points de départ pour introduire les pratiques RQL dans le domaine des relations publiques aujourd'hui peuvent être quelques principes simples que nous recommandons aux médecins généralistes et aux internistes. Ainsi, nous recommandons de rappeler qu’il peut y avoir un lien significatif entre le « symptôme somatique » et la nature de la situation dans laquelle vit le patient/client. Exemple clinique. De nombreuses années de traitement infructueux de l'hypertension artérielle et des « migraines » chez Olga N., qui s'est présentée à mon rendez-vous en août 2011 avec des soupçons de « dépression somatisée » et de « crises de panique », ont conduit à une enquête sur la situation. Il s’est avéré que depuis de nombreuses années, la patiente retenait sa colère envers ses collègues (elle travaille dans une organisation appartenant à son mari) et envers son propre mari. Il n'exprime pas de colère envers ses collègues, car « … c'est indigne d'une personne intelligente ! Ils penseront que la femme du propriétaire est hystérique et folle ! Elle est en colère contre son mari parce qu'il "... n'est pas capable de deviner son humeur et, conformément à cette humeur devinée, ne licencie pas les travailleurs qu'elle n'aime pas, qui causent des dommages irréparables à l'entreprise". Un travail ciblé sur le paradigme de la Gestalt avec des colères inexprimées (rétroflexion) et une thérapie de couple (avec le mari) ont conduit très rapidement (12 séances) à un changement de la situation familiale et professionnelle et, par conséquent, à la disparition des symptômes qui semblaient extrêmement stable jusqu’à la découverte des orientations correctes de recherche clinique et de sélection de méthodes thérapeutiques adéquates. Nous recommandons toujours de réfléchir à la fonction possible d’un symptôme dans le système du client à différents niveaux d’organisation du système. Il peut s'agir d'un niveau intrapsychique - conflits entre sous-personnalités, motivations concurrentes, etc. Le niveau personnel ou le niveau de l'individu est également pris en compte, où les problèmes se concentrent principalement sur les processus d'interaction humaine avec le monde extérieur ou, pour parler dans le langage professionnel de la Gestalt-thérapie, sur les « phénomènes à la frontière du contact ». Ce n’est jamais une mauvaise idée de vérifier la signification possible d’un symptôme dans le contexte de la situation familiale. Souvent, la signification du symptôme que nous observons devient claire dans le contexte de la situation de production, et parfois à des niveaux supérieurs du système. Il s’agit du phénomène bien connu de l’augmentation de la tension artérielle et du développement des troubles paniques sur fond de ce qu’on appelle la « crise financière et économique mondiale ». Du point de vue d’un professionnel, le sens doit être recherché non pas dans le symptôme ou dans la situation, mais dans la relation entre le symptôme et la situation. L’idée très répandue de « bénéfices secondaires » pour le patient/client. mérite un commentaire particulier. On parle de « bénéfices secondaires » lorsque la présence d'un trouble, d'un symptôme, etc. particulier chez un client/patient permet à ce dernier de satisfaire certains besoins importants (par exemple, recevoir des soins de la part de ses proches ou simplement se détendre davantage, car "la maladie ne permet pas de se fatiguer"). Nous pensons que ce concept doit être utilisé avec beaucoup de prudence. Une telle prudence est requise en raison du risque de développement d'iatrogènes dans le cas où un clinicien qui interprète trop simplement les « bénéfices secondaires » crée un sentiment de culpabilité non forcé chez le client, dont le corps, bien sûr, à un niveau inconscient, cherche et trouve des produits disponibles. ce n'est un secret pour personne que dans la communauté psychothérapeutique mondiale, même dans ses parties les plus « civilisées » et développées, le principe de « spécialisation étroite » domine. Les experts ont tendance à utiliser les mêmes tactiques préférées dans tous les cas, et lorsqu'ils mènent des recherches sur l'efficacité des méthodes de psychothérapie, ils s'avèrent complètement biaisés. Dans les recherches des psychanalystes, la psychanalyse est la meilleure aide, et si les données ont été collectées et résumées par un thérapeute cognitif, c'est la thérapie cognitive qui est la plus efficace. La méthodologie que nous développons pour reconstruire la qualité de vie offre une solution universelle à ce problème. Comme principe directeur pour choisir une stratégie opérationnelle différente dansDans un cas précis, nous proposons le principe de modifications vectorielles dans la zone de développement proximale. Elle peut être formulée ainsi : « L'orientation pour déterminer la zone de développement proximal doit toujours être considérée comme une orientation allant de méthodes impliquant l'utilisation maximale d'un support environnemental (l'aide d'un spécialiste, d'un expert, d'un médecin, etc.) à des moyens moins autoritaires et plus propices à l'épanouissement personnel et à la formation d'une ressource d'autonomie chez le client" Ainsi, dans le domaine des relations publiques, le choix de l'une ou l'autre méthode de travail devrait dépendre de l'évaluation intégrale de la ressource d'autosuffisance. L'une des conclusions privées élémentaires de ce principe : « Il n'est logique d'utiliser des agents pharmacothérapeutiques (le plus souvent des antidépresseurs) lorsqu'on travaille avec un patient « psychosomatique » que si le travail psychothérapeutique ne suffit pas à obtenir un effet durable. lors du choix d'une stratégie Ce n'est pas par hasard que nous avons formulé le concept de collaboration avec les relations publiques. Nous (cette opinion n'est pas du tout originale, mais tous les spécialistes ne la partagent pas !) proposons de considérer un symptôme psychosomatique comme un signe qui oriente l'attention d'un spécialiste lors de la recherche d'un éventuel domaine nécessitant une clarification dans la vie d'un patient particulier. /client. Si nous acceptons ce point de vue, alors le « vice » fondamental de l’un des domaines de travail possibles (hélas, souvent la seule option utilisée !) devient clair : éliminer le symptôme. En éliminant le symptôme, nous risquons de ne pas aider le système client à résoudre la situation problématique, mais au contraire, nous commettons une erreur grossière, égale à celle commise en prescrivant des analgésiques au risque de développer une péritonite. Il faut tenir compte du fait que dans le domaine des relations publiques, un symptôme « appartient » très souvent non pas au « patient identifié » qui est « délégué » par le système dysfonctionnel pour consulter un médecin, mais au système lui-même (famille, travail). équipe, sous-culture, société). Il est tout à fait naturel que nous soyons fondamentalement en désaccord avec les méthodes d'évaluation de l'efficacité de la thérapie « par l'efficacité de l'élimination des symptômes ». Un de nos collègues a l’idée claire que « …le désir de contrôler ses émotions s’apparente au désir de contrôler l’aiguille d’une boussole ». Nous comprenons le travail avec les relations publiques de la même manière. L’élimination d’un symptôme est très souvent non seulement inefficace, mais aussi néfaste dans le traitement de la MP. Lorsque nous travaillons avec des patients névrosés et borderline (dans la « zone bleue » du continuum d’autosuffisance), nous nous appuyons principalement sur les principes de A. La théorie paradoxale du changement de Beisser, qui fait confiance à l’autorégulation de l’organisme et à la capacité du corps à développer de nouvelles normes créatives au maximum pour lui-même, sous réserve de prise de conscience. C'est l'augmentation de la conscience dans la zone de conflit réel (besoins non satisfaits, gestalts inachevés, etc.) et dans les processus de « formation du conflit » qui constitue la principale méthodologie de travail. Cependant, il est faux de penser que la conscience est limitée. à l’ensemble du répertoire d’interventions recommandées dans la reconstruction de la qualité de vie. Dans les cas graves, lorsqu'il existe un risque d'aggravation de l'état, lorsque les ressources d'autosuffisance du patient sont clairement insuffisantes, nous voyons bien entendu une place pour le recours à une pharmacothérapie intensive, à d'autres méthodes biologiques, voire à des interventions chirurgicales. D’un autre côté, lorsque nous travaillons avec un client pratiquement sain et présentant certains « signes » psychosomatiques, nous nous limiterons probablement à l’observation phénoménologique comme intervention, en comptant sur l’auto-organisation du système client et en ne voulant pas interférer avec le travail indépendant. et le développement personnel de la personne qui s'adresse à nous pour obtenir une aide humaine. La reconstruction de la qualité de vie voit l'avenir de la psychothérapie, en particulier dans le travail avec la DP, dans la création de groupes de travail intégratifs composés de psychothérapeutes - représentants de diverses sous-modalités (cognitive-comportementale, psychodynamique, gestalt). Ces groupes de travail seront appelés à élaborer la stratégie optimale recommandée.